SDM KESEHATAN
PERIZINAN SIP
Syarat LayananAlur LayananStandar PelayananPenanggung Jawab
A. SIP Dokter/ SIP Dokter Gigi/ SIP Dokter Spesialis
Persyaratan :
  • 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
  • 2. Foto copy ijazah yang dilegalisir (untuk pengajuan SIP baru)
  • 3. Foto copy STR
  • 4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
  • 5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Cabang Sampang
  • 6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Spesialis (KhususDokterSpesialis / Dokter Gigi Spesialis)
  • 7. Pas Foto Berwarna Background Merah
  • 8. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Kesehatan
  • 9. Foto copy KTP yang masih berlaku
  • 10. SIP Asli lama (Khusus Perpanjangan)
  • 11. SIP yang pertama/kedua (untuk permohonan SIP ketiga)
B. SIP/SIK Tenaga Kesehatan Lainnya
Persyaratan :
  • 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
  • 2. Foto copy ijazah yang dilegalisir (untuk pengajuan SIP/SIK baru)
  • 3. Foto copy STR
  • 4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
  • 5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi Cabang Sampang
  • 6. Pas Foto Berwarna Background Merah
  • 7. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Kesehatan
  • 8. Foto copy KTP yang masih berlaku
  • 9. SIP/SIK Asli lama (Khusus Perpanjangan)
  • 10. SIP/SIK yang pertama (untuk permohonan SIP/SIK kedua)
Sistem, Mekanisme dan Prosedur :
  • 1. Pemohon membuat akun perijinan (Klik Disini)
  • 2. Mengupload kelengkapan sesuai yang dipersyaratkan di aplikasi perijinan sarana kefarmasian
  • 3. Verifikasi oleh tim perijinan Dinkes
  • 4. Pengajuan di ACC rekom selesai dan bs diambil ke Dinkes
  • 5. Pengajuan di Tolak akan kembali ke akun pemohon
  • 6. Formulir Dapat di Download Melalui : Website Dinkes dan KB Kabupaten Sampang
  • Waktu penyelesaian Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) 5 (lima) hari kerja.
Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) tidak dikenakan biaya.
  • Penanggung Jawab : Kabid Yankes dan SDK
  • Contact : 08123577207 (Nunuk Eko)
SARANA KEFARMASIAN
Syarat LayananAlur LayananStandar PelayananPenanggung Jawab
A. Apotek
Persyaratan :
  • 1. Salinan/fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA), surat ijin praktik apoteker (SIPA)
  • 2. Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk Apoteker penanggungjawab Apotek dan pemilik modal
  • 3. Salinan/ fotocopy denah bangunan apotek disertai ukuran dan peta lokasi
  • 4. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak
  • 5. Daftar tenaga kefarmasian selain apoteker penanggung jawab
  • 6. Asli dan salinan/ fotocopy surat ijin atasan bagi pemohon pegawai negeri sipil, anggota ABRI, dan pegawai instansi pemerintah lainnya
  • 7. Akte perjanjian kerjasama apoteker penanggung jawab apotek dengan pemilik modal
  • 8. Surat pernyataan pemilik modal tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
  • 9. Fotocopy NPWP pemilik sarana
  • 10. Rekomendasi organisasi profesi IAI
  • 11. Asli dan salinan/ fotocopi daftar terperinci alat kelengkapan apotik
  • 12. Surat pernyataan dari apoteker penanggung jawab tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker penanggung jawab di apotik lain
  • 13. Perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga tentang pemusnahan limbah (obat ED)
  • 14. Ijin lingkungan (dokumen SPPL/UKL-UPL)
  • 15. Ijin untuk tata ruang (IPR)
  • 16. IMB
  • 17. SOP Pelayanan
B. Optik
Persyaratan :
  • 1. FOTOCOPY KTP
  • 2. FOTOCOPY NPWP/SIUP/TDP
  • 3. Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab optik
  • 4. Fotocopy STR Refraksionis Optisien atau Optometris
  • 5.Fotocopy SIP Refraksionis Optometris
  • 6. Daftar sarana dan peralatan
  • 7.Fotocopy perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium
  • 8. Rekomendasi dari Asosiasi Optikal setempat
  • 9. SOP Pelayanan
C. Toko Obat
Persyaratan :
  • 1. Surat Permohonan bermaterai 10.000,-
  • 2. Salinan/fotocopy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK), Surat Ijin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
  • 3. Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk Tenaga Teknis Kefarmasian penanggungjawab Toko Obat dan pemilik modal
  • 4. Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab Toko Obat
  • 5. Salinan/ fotocopy denah bangunan Toko Obat disertai ukuran dan peta lokasi
  • 6. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak
  • 7.Daftar tenaga selain Tenaga Teknis Kefarmasian penanggung jawab
  • 8.Asli dan salinan/ fotocopy surat ijin atasan bagi pemohon pegawai negeri sipil, anggota ABRI, dan pegawai instansi pemerintah lainnya
  • 9. Akte perjanjian kerjasama Tenaga Teknis Kefarmasian penanggung jawab Toko Obat dengan pemilik modal
  • 10. Surat pernyataan pemilik modal tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat
  • 11. Fotocopy NPWP pemilik sarana
  • 12. Fotocopi IMB (Ijin Mendirikan Bangunan)
  • 13. Rekomendasi organisasi PAFI
  • 14. Asli dan salinan/ fotocopi daftar terperinci alat kelengkapan Toko Obat
  • 15. SOP Pelayanan
Sistem, Mekanisme dan Prosedur :
  • 1. Pemohon membuat akun perijinan (Klik Disini)
  • 2. Mengupload kelengkapan sesuai yang dipersyaratkan di aplikasi perijinan sarana kefarmasian
  • 3. Verifikasi oleh tim perijinan Dinkes
  • 4. Pengajuan di ACC rekom selesai dan bs diambil ke Dinkes
  • 5. Pengajuan di Tolak akan kembali ke akun pemohon
  • 6. Formulir Dapat di Download Melalui : Website Dinkes dan KB Kabupaten Sampang
  • Waktu penyelesaian 14 (empat belas) hari kerja.
Tidak dikenakan biaya.
  • Penanggung Jawab : Kabid Yankes dan SDK
  • Contact : 08123577207 (Nunuk Eko)
SARANA YANKES
Syarat LayananAlur LayananStandar PelayananPenanggung Jawab
A. Rekom Izin Operasional Klinik
Persyaratan :
  • 1. Surat Permohonan bermaterai yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
  • 2. Foto copy Identitas Pemohon :
    a. KTP
    b. NPWP
  • 3. Fotocopy Akta Pendirian Badan Usaha
  • 4. Fotocopy Sertfiikat Kempemilikan tanah
  • 5. Dokumen / Surat Ijin Pemanfaatan Ruang (IPR)
  • 6. Dokumen / Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
  • 7. Dokumen Ijin Lingkungan (SPPL, UKL-UPL)
  • 8. Surat penunjukkan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik
  • 9. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab klinik
  • 10. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung (untuk PNS, TNI, POLRI)
  • 11. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai dari pemilik klinik yang menyatakan bersedia mentaati dan tunduk pada peraturan berlaku
  • 12. Surat pernyataan dari pemiliki klinik yang menyatakan tidak akan melakukan :
    a. Tindakan aborsi
    b. Tindakan anastesi umum atau spinal
    c. Tidak rawat inap (jika klinik utama non rawat inap
  • 13. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai dari setiap dokter yang praktik di klinik yang menyatakan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik
  • 14. Sertifikat pendidikan dan pelatihan (estetika, gawat darurat, kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG dll) yan diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah
  • 15. Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari kementerian kesehatan dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud
  • 16. Klinik yang menggunakan alat kesehatan radiasi harus melampirkan izin dari badan pengawas tenaga nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku
  • 17. Surat kerjasama dengan Puskesmas setempat
  • 18. Surat kerjasama (MOU) dengan Rumah sakit terdekat sebagai rujukan pasien
  • 19. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
    a. Struktur organisasi klinik
    b. Daftar ketenagaan
    c. Denah lokasi
    d. Denah ruangan klinik
    e. Daftar ruang rawat inap ( utk klinik Rawat Inap)
    f. Daftar alat medis dan non medis
    g. Daftar Obat-obatan dan BMHP
    h. Daftar tarif dan jenis pelayanan
  • Jika tanah atau bangunan disewa
    a. Perjanjian sewa menyewa tanah / bangunan
    b. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
    c. Fotocopy Surat Tanda Kependudukan (KTP) pemilik tanah atau bangunan
  • 21. Alur Pelayanan
  • 21. SOP Pelayanan
B. Rekom Izin Operasional Laboratorium
Persyaratan :
  • 1. Fotocopy akte pendirian badan hukum pemohon
  • 2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan dan dokumen / Surat Ijin Pemanfaatan Ruang (IPR)
  • 3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis
  • 4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
  • 5. Dokumen / Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
  • 6. Dokumen Ijin Lingkungan (SPPL, UKL-UPL)
  • 7. Surat penunjukkan sebagai dokter penanggung jawab dari pemilik klinik
  • 8. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu
  • 9. Profil sarana yang akan didirikan Berisi :
    a. Latar belakang mendirikan Laboratorium Klinik yang menjelaskan hasil kajian kebutuhan diwilayah yang akan didirikan sarana kesehatan (Laboratorium Klinik),
    b. Gambaran / jenis Laboratorium Klinik yang akan didirikan kedepan
    c. Visi-misi
    d. Jenis pelayanan kesehatan yang disediakan dan rencana pengembangan pelayanan kesehatan kedepan
    e. Jumlah dan jenis tenaga kesehatan beserta kompetensi yang dibutuhkan
    f. Lay out ruangan pelayanan kesehatan beserta ukurannya (utilitas bangunan fisik)
    g. Sarana prasarana yang akan disediakan : instalasi listrik, instalasi air, sarana pengolahan limbah padat medis/non medis padat maupun cair, peralatan pemadam kebakaran
    h. Data kelengkapan bangunan
    i. Data kelengkapan peralatan
  • 10. Fotocopy bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah)
  • 11. Sertifikat izin edar alat kesehatan yang digunakan dari kementerian kesehatan dan jadwal pengujian dan kalibrasi alat dimaksud
  • 12. Laboratorium yang menggunakan alat kesehatan radiasi harus melampirkan izin dari badan pengawas tenaga nuklir (BAPETEN) yang masih berlaku
  • 13. Jika tanah atau bangunan disewa :
    a. Perjanjian sewa menyewa tanah / bangunan
    b. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
    c. Fotocopy Surat Tanda Kependudukan (KTP) pemilik tanah atau bangunan
  • 14. Alur Pelayanan
  • SOP Pelayanan
C. Rekom Izin Operasional RS Tipe C & D
Persyaratan :
  • 1. Asli surat permohonan oleh pemilik Rumah Sakit bermaterai Rp.6000,-
  • 2. Foto copy KTP pemilik atau penanggungjawab
  • 3. Foto copy rekomendasi PEMDA SAMPANG
  • 4. Foto copy akte pendirian yayasan/perusahaan berbadan hukum/perorangan
  • 5. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB) dari PEMDA SAMPANG
  • 6. Surat pernyataan sewa bangunan apabila menyewa ( bermaterai Rp. 6000,-)
  • 7. Surat keterangan domisili usaha dari kelurahan
  • 8. Surat keterangan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan Rujukan/ BP
  • 9. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggungjawab ( bermaterai Rp. 6000,-) dan hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja
  • 10. Foto copy SPPL/UKL/UPL
  • 11. Foto copy surat kejasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis padat dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incenerator
  • 12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
    a. Struktur organisasi RS
    b. Daftar ketenagaan (medis/paramedis/non medis)
    c. Denah lokasi
    d. Denah ruangan klinik
    e. Daftar ruang rawat inap ( utk klinik Rawat Inap)
    f. Daftar alat medis dan non medis
    g. Daftar Obat-obatan dan BMHP
    h. Daftar tarif dan jenis pelayanan
  • 13. Foto copy SIP (Surat Ijin Praktik) masing-masing: Dokter Spesialis / Dokter/Dokter Gigi Spesialis/Dokter Gigi/Bidan/Perawat/Apoteker
  • 14. Peta lokasi, denah ruangan beserta ukurannya dan dokumen / Surat Ijin Pemanfaatan Ruang (IPR)
  • 15. Surat izin dari atasan langsung bagi penanggungjawab yang pegawai negeri sipil (PNS)
  • 16. Foto copy izin penyelenggaraan yang lama bila perpanjangan izin
  • 17. SOP Pelayanan
  • 18. Rekomendasi PERSI
  • 19. Rekomendasi Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Sistem, Mekanisme dan Prosedur :
  • 1. Pemohon membuat akun perijinan (Klik Disini)
  • 2. Mengupload kelengkapan sesuai yang dipersyaratkan di aplikasi perijinan sarana kefarmasian
  • 3. Verifikasi oleh tim perijinan Dinkes
  • 4. Pengajuan di ACC rekom selesai dan bs diambil ke Dinkes
  • 5. Pengajuan di Tolak akan kembali ke akun pemohon
  • 6. Formulir Dapat di Download Melalui : Website Dinkes dan KB Kabupaten Sampang
  • Waktu penyelesaian 14 (empat belas) hari kerja.
Tidak dikenakan biaya.
  • Penanggung Jawab : Kabid Yankes dan SDK
  • Contact : 08123577207 (Nunuk Eko)
DOWNLOAD FORMAT FORMULIR
Bantuan